L’hôpital est en train de mourir… guéri

Gouvernance. Le système de santé français en a marre du succès de la thérapie mise en place depuis vingt ans pour le sauver. Au début des années 2000, les dirigeants s’inquiétaient d’une aggravation potentiellement fatale du déficit de l’assurance-maladie. Il était prévu qu’il passerait de 1 à 10 milliards d’euros entre 2000 et 2010.

Le contexte était la financiarisation de l’économie, et les gouvernements successifs s’en sont inspirés pour définir le remède : une politique dite de « modernisation » du secteur de la santé. « Moderniser », c’est rationaliser la production pour traduire méthodiquement les offres de services, les investissements ou les budgets des hôpitaux en indicateurs financiers. Les institutions de soins devaient devenir économiquement autonomes, comme les entreprises.

Pour leur apporter de l’oxygène, leurs modes de financement ont été élargis : la loi de 2003 a autorisé les constructeurs privés à prendre en charge leurs investissements immobiliers en échange d’un loyer. L’ordonnance de 2005 a renforcé leur autonomie financière en alignant les sources de revenus des secteurs public et privé.

Normes de rationalisation comptable

Les dotations budgétaires ont été remplacées par une tarification à l’activité (dite « T2A »), établie en fonction d’une analyse statistique du coût moyen des pathologies traitées. Équilibrer les dépenses avec les revenus nécessitait des choix de services rentables. Cette semi-privatisation a favorisé la consolidation des établissements pour atteindre la taille critique.

Dans cette logique, la fonction de directeur d’hôpital a été créée et la parité instaurée entre médecins et cadres dans les instances de gouvernance. Renforcée par la loi de 2009, cette réforme a introduit la distinction classique en entreprise entre la gestion administrative et les professions opérationnelles, en l’occurrence les soignants dont le travail était réglementé par des normes de rationalisation comptable dont les managers sont les garants.

Le principe de « modernisation » était de limiter l’offre excédentaire de services en examinant à la fois leur efficacité thérapeutique et leur pérennité économique, toutes deux évaluées par des indicateurs. Pour contenir également la surdemande de soins diagnostiquée, le nombre d’étudiants en médecine a été limité (numerus clausus) à 7 500 par an entre 2010 et 2019. Parallèlement, les lois de bioéthique débattues entre 2004 et 2020 ont promu une médecine « moderne » basée sur résultats cliniques, plutôt que des soins inconditionnels aux patients.

Il vous reste 28,17% de cet article à lire. Ce qui suit est réservé aux abonnés.